+48 500 029 612
miluchdiving@gmail.com

Formularz medyczny

Poniżej znajdziesz wykaz stanów zdrowia wymagających konsultacji z lekarzem celem rozpoczęcia nurkowania

HISTORIA STANU ZDROWIA

Celem tej ankiety jest ustalenie czy uczestnik powinien być przebadany przed przystąpieniem do kursu rekreacyjnego nurkowania. Pozytywne odpowiedzi nie muszą oznaczać dyskwalifikacji z nurkowania. Twierdząca odpowiedź oznacza, że występują okoliczności które mogą wpływać na Twoje bezpieczeństwo podczas nurkowania i musisz poradzić się lekarza.

Na pytania dotyczące dawnych lub aktualnych problemów proszę odpowiedzieć TAK lub NIE. Jeżeli nie jesteś pewien co odpowiedzieć, odpowiedz TAK. Jeżeli którykolwiek z wymienionych poniżej przypadków dotyczy ciebie, musisz zasięgnąć porady lekarza.

 

TAK

NIE

 

TAK

NIE

Czy masz ponad 45 lat oraz palisz fajkę, cygara lub papierosy ?

  

Czy chorujesz na  jakąkolwiek chorobę serca (także zaburzenia rytmu serca)?

  

Czy masz ponad 45 lat oraz masz wysoki poziom cholesterolu ?

  

Czy chorujesz na zaburzenia krzepnięcia krwi, zakrzepicę?

  

Czy masz ponad 45 lat oraz ktoś w bliskiej rodzinie choruje na serce lub miał zawał ?

  

Czy chorujesz na cukrzycę?

  

Czy nadużywasz alkoholu?

  

Czy chorujesz na chorobę naczyń krwionośnych?

  

Czy używasz narkotyków?

  

Czy chorujesz na odmę opłucnową?

  

Czy jesteś w ciąży lub podejrzewasz, że możesz być (dotyczy kobiet)?

  

Czy chorujesz na schorzenie układu pokarmowego (schorzenia jelita grubego, wrzody, kolostomię)?

  

Czy przyjmujesz regularnie leki wypisywane na receptę (z wyjątkiem antykoncepcyjnych)?

  

Czy chorujesz na jakąkolwiek chorobę płuc np. gruźlicę płuc?

  

Czy masz niezdolność do wykonywania ćwiczeń (nawet umiarkowanych)?

  

Czy chorujesz na astmę lub świszczący oddech podczas wysiłku?

  

Czy masz dodatkowe czynniki narażające: otyłość, niepełnosprawność?

  

Czy chorujesz na zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli, zapalenie krtani, zapalenie ucha?

  

Czy chorujesz na padaczkę/epilepsję?

  

Czy chorujesz na choroby psychiczne?

  

Czy chorujesz na ciężkie uczulenia?

  

Czy chorujesz na bóle migrenowe lub przyjmujesz leki im zapobiegające?

  

Czy chorujesz na klaustrofobię (lęk przed zamkniętą przestrzenią)?

  

Czy chorujesz na problemy z kręgosłupem?

  

Czy chorujesz na agorafobię (lęk przed otwartą przestrzenią)?

  

Czy w ostatnich 3 miesiącach przechodziłeś  zapalenie ucha lub zatok lub problemy z utrzymywaniem równowagi?

  

Czy chorujesz na nadciśnienie tętnicze lub przyjmujesz leki do kontroli ciśnienia?

  

Czy w ostatnich 3 miesiącach przechodziłeś operację serca, naczyń krwionośnych?

  
 

TAK

NIE

 

TAK

NIE

Czy w ostatnich 3 miesiącach przechodziłeś  złamanie kości?

  

Czy chorujesz na Chorobę wieńcową ?

  

Czy w ostatnich 3 miesiącach przechodziłeś utraty przytomności lub omdlenia?

  

Czy  przeszedłeś operację ucha lub zatok?

  

Czy w ostatnich 3 miesiącach przechodziłeś zaburzenia równowagi?

  

Czy masz kłopoty z wyrównaniem ciśnienia  w uszach w samolocie lub w górach?

  

Czy w ostatnich 3 miesiącach przechodziłeś wypadek nurkowy lub chorobę dekompresyjną?

  

Czy masz krwawienia?

  

Czy w ostatnich 3 miesiącach przechodziłeś jakąkolwiek operację ?

  

Czy masz przepuklinę?

  

Czy w ostatnich 3 miesiącach przechodziłeś gorączkę krwotoczną?

  

Czy masz wrzody?

  

Czy nadużywałeś lub nadużywasz alkoholu, narkotyków?